Ausschluss des Rückforderungsanspruchs einer Krankenkasse für die Vergütung von Krankenhausleistungen

Eine unvollständige Übermittlung von Daten nach § 301 SGB V führt dazu, dass die Forderung des Krankenhauses über die Vergütung der Krankenhausbehandlung nicht fällig wird. Geht die Krankenkasse davon aus, dass das Krankenhaus die für die Krankenhausabrechnung erforderlichen Daten nach § 301 SGB V unvollständig übermittelt hat und leistet die Vergütung für vollstationäre Krankenhausleistungen dennoch vorbehaltlos an das Krankenhaus ist sie mit ihrem Rückforderungsanspruch gemäß § 814 BGB ausgeschlossen.

Sozialgericht München, Urteil vom 22. März 2017, Az. S 39 KR 1348/16

Hintergrund der Entscheidung

Die klagende Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin im Jahr 2011 stationär. Die Krankenhausträgerin hat hierfür eine Rechnung über EUR 6.789,19 erstellt und die DRG B70B (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus) abgerechnet. Die Krankenkasse hat die Rechnung vollständig bezahlt. Mit einem Schreiben vom 22. Oktober 2015 konfrontierte die Krankenkasse die Krankenhausträgerin mit der Auffassung, dass die Abrechnung des Behandlungsfalls sachlich-rechnerisch unrichtig sei und die Krankenhausträgerin ihre primären Informationspflichten nicht erfüllt habe. Gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V und § 301 Abs. 3 SGB V seien Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln. Diese seien bisher nicht gemeldet worden. Der sozialmedizinische Dienst (SMD) forderte hieraufhin die Behandlungsunterlagen für die Durchführung eines Prüfungsverfahrens nach § 275 SGB V bei der Krankenhausträgerin an. Diese verweigerte jedoch eine Übersendung der Unterlagen. Die Krankenkasse vertrat daraufhin die Auffassung, dass anstelle der DRG B70B die DRG B70F abzurechnen wäre, da die OPS 8-981.1 nicht nachgewiesen sei und verlangte eine Kürzung der Rechnung. Nachdem die Krankenhausträgerin einer Rechnungskürzung nicht zustimmte, verrechnete die Krankenkasse den streitigen Betrag mit anderen unstreitigen Forderungen der Krankenhausträgerin. Hiergegen erhob die Krankenhausträgerin Klage zum Sozialgericht München.

Entscheidung des Gerichts

Das Sozialgericht gab der Klage der Krankenhausträgerin statt und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung des rechtswidrig verrechneten Betrages. Nach Ansicht des Gerichts war die Aufrechnung der Krankenkasse unzulässig, da diese nicht über einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegenüber dem Krankenhaus verfügte.

Zunächst verwies das Gericht darauf, dass die Krankenhausträgerin die Übersendung der Behandlungsunterlagen zu Recht verweigert hätte. Denn die Krankenkasse habe bereits keine Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung darlegen können. Bei der Kodierung der Ziffer 8-981.1 bestehe kein Anhaltspunkt für eine unzutreffende Kodierung nur weil keine Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V übermittelt worden sind. Denn es ist durchaus möglich, den OPS-Kode 8-981.1 zu kodieren, ohne dass Rehamaßnahmen im Sinn des § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V durchgeführt worden sein müssen. Ein Krankenhaus wäre auch nicht dazu verpflichtet eine Fehlanzeige zu den Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V zu übermitteln, wenn keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht wurden. Einen weiteren Anhaltspunkt für die Durchführung der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung habe die Krankenkasse im vorliegenden Fall nicht benannt. Daher war eine solche mangels Vorliegens eines Anhaltspunkts für eine unzutreffende Kodierung nicht zulässig und die Krankenhausträgerin habe die Übermittlung der angeforderten Unterlagen zu Recht verweigert.

Ungeachtet dessen konnte die Krankenkasse eine Erstattung bereits deswegen nicht verlangen, da sie die Zahlung der Krankenhausrechnung nach eigenem Vortrag in Kenntnis ihrer Nichtschuld vornahm. Die Krankenkasse musste einräumen, dass bis zum Verhandlungstag keine Prüfung der Rechnung auf Basis der übermittelten Daten nach § 301 SGB V vorgenommen wurde. Es wurde lediglich behauptet, der Kode habe nicht abgerechnet werden dürfen, ohne die Meldung nach § 301 Nr. 8 SGB V. Dies sei allerdings nicht zutreffend. Wenn die Krankenkasse aber nun davon ausgegangen sei, dass ohne die Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V der OPS-Kode gar nicht habe abgerechnet werden dürfen, hätte die Krankenkasse jedoch bereits im Jahr der Rechnungstellung wegen Implausibilität eine Rechnungsprüfung vornehmen und die Zahlung verweigern müssen. Dies hat sie jedoch nicht getan, sondern mehr als drei Jahre zugewartet und sich erst zwei Monate vor Ablauf der Verjährung an die Krankenhausträgerin gewandt.

Soweit die Krankenkasse aber von einer unvollständigen Datenübermittlung ausgegangen sei, wäre die Rechnung der Krankenhausträgerin auch nicht fällig geworden. Denn die unvollständige Übermittlung von Daten nach § 301 SGB V führt nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dazu, dass die Forderung nicht fällig wird. Sie hätte dann auf eine nicht fällige Rechnung geleistet. Die Grundsätze des Bereicherungsrechts

gelten auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. Gemäß § 814 BGB analog kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Das Gericht verwies darauf, dass es der Rechtsprechung des BSG entspreche, dass wenn eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung bezahlt, sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein kann, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war. Nach dem Vortrag der Krankenkasse liege ein solcher Fall hier vor. Es sei für die Krankenkasse nach deren eigenem Vortrag offensichtlich gewesen, dass ohne Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V der OPS-Kode 8-981.1 nicht abrechenbar wäre. Wenn dies für die Krankenkasse offensichtlich gewesen sei, hätte sie die Rechnung aber nicht bezahlen dürfen. Da sie dies dennoch vorbehaltlos getan habe, sei die Rückforderung nach § 814 BGB ausgeschlossen.

Die Anwendung des § 814 BGB analog sei nach Auffassung des Gerichts auch gerade vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG angezeigt. Das BSG habe zuletzt nochmals darauf hingewiesen, dass für die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse eine Vertrauensbasis unerlässlich ist. Das BSG hätte auch bereits zuvor, entschieden, dass eine flächendeckende Beanstandung von Rechnungen ohne Anhaltspunkt rechtsmissbräuchlich ist. Die Krankenkasse entziehe der erforderlichen Vertrauensbasis den Boden, wenn sie eine Rechnung zunächst vorbehaltlos bezahlt, obwohl sie nach ihrer Auffassung bereits auf Grund fehlender Daten weiß, dass ein OPS nicht habe kodiert werden dürfen und dann Jahre später eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung vornehmen möchte. Die Krankenkasse dürfe zwar nach der im Streitfall geltenden Rechtslage bis zum Ablauf der Verjährungsfrist der Forderung die sachlich-rechnerische Richtigkeit prüfen. Dieser Prüfung sei aber durch das Gebot von Treu und Glauben, Verwirkung und § 814 BGB genau in dieser Zeit Grenzen gesetzt. Im konkreten Fall stehe der Forderung der Krankenkasse § 814 BGB entgegen.

Bewertung

Der Entscheidung des Sozialgerichts München ist zuzustimmen. Zutreffend weist das Gericht daraufhin, dass es seltsam anmuten würde, wenn eine Krankenkasse einerseits eine Abrechnung des Krankenhauses vorbehaltlos zahlen kann, um sich später darauf zu berufen, dass ihr lediglich unvollständige Daten vorgelegen hätte und eine Erstattung geltend zu machen. Ebenso zu Recht verweist das Gericht die Krankenkasse darauf, eine Rechnungsprüfung vorzunehmen und ggf. die Zahlung der Abrechnung zu verweigern, wenn sie sich auf den Standpunkt stellt, dass ohne die Übermittlung bestimmter Daten nach § 301 SGB V ein OPS-Kode gar nicht abgerechnet werden dürfte.

Die Entscheidung des Sozialgerichts München ist nicht rechtskräftig, da eine Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt wurde.

Wenn Sie Fragen zu diesem Thema haben, wenden Sie sich bitte an Herrn Matthias Wrana.